Zgoda na zabieg kosmetyczny — wzory: PMU, laser, rzęsy

Zgoda na zabieg to rozmowa o ryzyku zapisana tak, żeby klientka usłyszała ją przed zabiegiem, a Ty mogła ją pokazać po nim. Poniżej znajdziesz, co musi się w niej znaleźć, ogólny wzór zgody i cztery pełne zgody: na makijaż permanentny, depilację laserową i IPL, przedłużanie i lifting rzęs oraz peeling chemiczny.

Co powinna zawierać zgoda na zabieg

Opis zabiegu i realny efekt — na czym polega, ile wizyt może być potrzebnych.
Konkretne efekty uboczne — dla tego zabiegu, a nie ogólne „mogą wystąpić powikłania”.
Przeciwwskazania potwierdzone przez klientkę — listy dla grup zabiegów znajdziesz w artykule Przeciwwskazania do zabiegów kosmetycznych.
Zalecenia po zabiegu i kontakt na wypadek niepokojących objawów.
Oświadczenie o prawdziwości wywiadu — jak go ułożyć, piszemy w tekście Wywiad kosmetyczny — pytania przed zabiegiem.
Możliwość zadania pytań i rezygnacji przed rozpoczęciem zabiegu.
Data i podpisy — klientki i osoby wykonującej; za osobę niepełnoletnią podpisuje rodzic lub opiekun prawny.

Zgoda na zabieg to nie zgoda RODO. Tamta dotyczy danych — danych o zdrowiu, zdjęć, marketingu — i zbierasz ją osobno, a wykonanie zabiegu nie może zależeć od zgody marketingowej.

Każdy punkt o ryzyku zapisz jako osobne zdanie z odpowiedzią „tak / nie”. Klientka odpowiada na każde z osobna, zamiast podpisywać akapit drobnym drukiem, a taki wzór łatwo przeniesiesz do aplikacji punkt po punkcie.

Wzór zgody na zabieg kosmetyczny

Skopiuj i dopasuj do swojego salonu:

ZGODA NA ZABIEG — [nazwa salonu], [adres], NIP [NIP]

Imię i nazwisko klienta:Data urodzenia:

Zabieg:Obszar:

Osoba wykonująca:

Zaznacz „tak” lub „nie” przy każdym punkcie:

1.Wiem, na czym polega zabieg, jaki jest jego cel i ile wizyt może być potrzebnych.☐ tak ☐ nie

2.Rozumiem, że efekt zależy od indywidualnych cech skóry i organizmu i może różnić się od oczekiwanego.☐ tak ☐ nie

3.Poinformowano mnie o możliwych efektach ubocznych: ☐ tak ☐ nie

4.Lista przeciwwskazań została mi przedstawiona i żadne z nich mnie nie dotyczy.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

5.Informacje podane w wywiadzie są prawdziwe i kompletne.☐ tak ☐ nie

6.Zalecenia po zabiegu zostały mi przekazane. W razie niepokojących objawów skontaktuję się z salonem: [telefon].☐ tak ☐ nie

7.Odpowiedziano na moje pytania. Wiem, że mogę zrezygnować z zabiegu przed jego rozpoczęciem.☐ tak ☐ nie

8.Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu.☐ tak ☐ nie

Data:

Podpis klienta:

Podpis osoby wykonującej:

Dla osoby niepełnoletniej: Jako rodzic / opiekun prawny wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu u [imię i nazwisko małoletniego].

Imię i nazwisko opiekuna:

Podpis:

Zgody na najczęstsze zabiegi — wzory

Każda z poniższych zgód uzupełnia wywiad, a nie go zastępuje. Ryzyka i zalecenia to punkt wyjścia: uzupełnij je o informacje producenta pigmentu, preparatu lub urządzenia, a liczby w nawiasach kwadratowych wpisz według własnej praktyki.

Zgoda na makijaż permanentny

ZGODA NA MAKIJAŻ PERMANENTNY — [nazwa salonu], [adres], NIP [NIP]

Imię i nazwisko klienta:Data urodzenia:

Obszar:☐ brwi ☐ usta ☐ kreska górna ☐ kreska dolnaTechnika:

Osoba wykonująca:

Zaznacz „tak” lub „nie” przy każdym punkcie:

1.Wiem, że makijaż permanentny polega na wprowadzeniu pigmentu w skórę i że zwykle potrzebna jest korekta po [X] tygodniach.☐ tak ☐ nie

2.Wiem, że kolor tuż po zabiegu różni się od koloru po wygojeniu, a z czasem pigment blednie i może zmienić odcień.☐ tak ☐ nie

3.Poinformowano mnie, że w pierwszych dniach mogą wystąpić obrzęk, zaczerwienienie i drobne strupki.☐ tak ☐ nie

4.Przy makijażu ust: wiem, że zabieg może uaktywnić opryszczkę.☐ tak ☐ nie ☐ nie dotyczy

5.Wiem, że usunięcie pigmentu wymaga osobnych zabiegów i nie zawsze jest całkowite.☐ tak ☐ nie

6.Kształt i kolor zostały ze mną uzgodnione przed rozpoczęciem zabiegu.☐ tak ☐ nie

7.Nie dotyczy mnie żadne z poniższych: ciąża lub karmienie piersią, aktywna opryszczka w miejscu zabiegu, skłonność do bliznowców i keloidów, zaburzenia krzepnięcia lub leki przeciwkrzepliwe, choroba skóry lub stan zapalny w miejscu zabiegu, wypełniacz lub toksyna botulinowa w okolicy zabiegu w ostatnich [X] tygodniach.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

8.Nie dotyczy mnie też żadne z ogólnych przeciwwskazań: niewyrównana cukrzyca, choroba nowotworowa w trakcie leczenia, padaczka, kuracja izotretynoiną.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

9.Informacje podane w wywiadzie są prawdziwe i kompletne.☐ tak ☐ nie

10.Zalecenia po zabiegu zostały mi przekazane: [zalecenia salonu]. W razie niepokojących objawów skontaktuję się z salonem: [telefon].☐ tak ☐ nie

11.Odpowiedziano na moje pytania. Wiem, że mogę zrezygnować z zabiegu przed jego rozpoczęciem.☐ tak ☐ nie

12.Wyrażam zgodę na wykonanie makijażu permanentnego.☐ tak ☐ nie

Data:

Podpis klienta:

Podpis osoby wykonującej:

Zgoda na zabieg laserowy — depilacja laserowa i IPL

ZGODA NA DEPILACJĘ LASEROWĄ / ZABIEG IPL — [nazwa salonu], [adres], NIP [NIP]

Imię i nazwisko klienta:Data urodzenia:

Obszar:Urządzenie:☐ laser ☐ IPL

Osoba wykonująca:

Zaznacz „tak” lub „nie” przy każdym punkcie:

1.Wiem, że efekt wymaga serii zabiegów, a ich liczba zależy od indywidualnych cech skóry i włosa.☐ tak ☐ nie

2.Poinformowano mnie, że po zabiegu mogą wystąpić zaczerwienienie i obrzęk w miejscu zabiegu.☐ tak ☐ nie

3.Poinformowano mnie o ryzyku oparzenia, przebarwień lub odbarwień skóry — większym przy opalonej skórze.☐ tak ☐ nie

4.Wiem, że przez [X] tygodni przed zabiegiem i po nim mam unikać słońca, solarium i samoopalacza oraz stosować ochronę przeciwsłoneczną.☐ tak ☐ nie

5.Wiem, że tatuaże i znamiona w obszarze zabiegu są omijane.☐ tak ☐ nie

6.Nie dotyczy mnie żadne z poniższych: świeża opalenizna lub samoopalacz, leki fotouczulające lub izotretynoina, ciąża, padaczka, infekcja, opryszczka lub stan zapalny w obszarze zabiegu.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

7.Nie dotyczy mnie też żadne z ogólnych przeciwwskazań: karmienie piersią, niewyrównana cukrzyca, choroba nowotworowa w trakcie leczenia.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

8.Informacje podane w wywiadzie są prawdziwe i kompletne.☐ tak ☐ nie

9.Zalecenia po zabiegu zostały mi przekazane: [zalecenia salonu]. W razie niepokojących objawów skontaktuję się z salonem: [telefon].☐ tak ☐ nie

10.Odpowiedziano na moje pytania. Wiem, że mogę zrezygnować z zabiegu przed jego rozpoczęciem.☐ tak ☐ nie

11.Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu.☐ tak ☐ nie

Data:

Podpis klienta:

Podpis osoby wykonującej:

Zgoda na przedłużanie i lifting rzęs

ZGODA NA PRZEDŁUŻANIE / LIFTING RZĘS — [nazwa salonu], [adres], NIP [NIP]

Imię i nazwisko klienta:Data urodzenia:

Zabieg:☐ przedłużanie rzęs ☐ lifting rzęs

Osoba wykonująca:

Zaznacz „tak” lub „nie” przy każdym punkcie:

1.Poinformowano mnie, że w trakcie i po zabiegu mogą wystąpić podrażnienie oka, łzawienie i zaczerwienienie spojówek.☐ tak ☐ nie

2.Wiem, że reakcja alergiczna na klej lub preparaty do liftingu może pojawić się także u osób, które wcześniej jej nie miały.☐ tak ☐ nie

3.Przy liftingu: wiem, że rzęsy mogą się przesuszyć lub osłabić.☐ tak ☐ nie ☐ nie dotyczy

4.Wiem, że przez [X] godzin po zabiegu mam unikać wody, pary i pocierania oczu.☐ tak ☐ nie

5.Wiem, że przedłużonych rzęs nie należy usuwać samodzielnie — zdjęcie stylizacji wykonuje salon.☐ tak ☐ nie ☐ nie dotyczy

6.Na czas zabiegu zdejmuję soczewki kontaktowe.☐ tak ☐ nie dotyczy

7.Nie dotyczy mnie żadne z poniższych: infekcja lub stan zapalny oczu albo powiek, alergia na klej, akrylany lub składniki preparatu, niedawna operacja lub zabieg w okolicy oczu, nadwrażliwość oczu lub stałe łzawienie.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

8.Nie dotyczy mnie też żadne z ogólnych przeciwwskazań: ciąża lub karmienie piersią, niewyrównana cukrzyca, choroba nowotworowa w trakcie leczenia, padaczka, kuracja izotretynoiną.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

9.Informacje podane w wywiadzie są prawdziwe i kompletne.☐ tak ☐ nie

10.Zalecenia po zabiegu zostały mi przekazane. W razie niepokojących objawów skontaktuję się z salonem: [telefon].☐ tak ☐ nie

11.Odpowiedziano na moje pytania. Wiem, że mogę zrezygnować z zabiegu przed jego rozpoczęciem.☐ tak ☐ nie

12.Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu.☐ tak ☐ nie

Data:

Podpis klienta:

Podpis osoby wykonującej:

Zgoda na peeling chemiczny

ZGODA NA PEELING CHEMICZNY — [nazwa salonu], [adres], NIP [NIP]

Imię i nazwisko klienta:Data urodzenia:

Preparat i stężenie (wypełnia salon):

Osoba wykonująca:

Zaznacz „tak” lub „nie” przy każdym punkcie:

1.Wiem, że peeling chemiczny polega na kontrolowanym złuszczeniu naskórka preparatem kwasowym, a efekt zwykle wymaga serii zabiegów.☐ tak ☐ nie

2.Poinformowano mnie, że w trakcie zabiegu mogą wystąpić pieczenie i szczypanie, a po nim zaczerwienienie, uczucie ściągnięcia i łuszczenie się skóry.☐ tak ☐ nie

3.Poinformowano mnie o ryzyku podrażnienia i przebarwień — szczególnie przy ekspozycji na słońce po zabiegu.☐ tak ☐ nie

4.Wiem, że przez [X] dni po zabiegu mam stosować ochronę przeciwsłoneczną, unikać słońca, solarium i sauny i nie zdrapywać łuszczącego się naskórka.☐ tak ☐ nie

5.Nie dotyczy mnie żadne z poniższych: kuracja izotretynoiną lub niedawne stosowanie retinoidów, aktywna opryszczka, rany, podrażnienia lub uszkodzona skóra w miejscu zabiegu, świeża opalenizna, alergia na składniki preparatu, ciąża lub karmienie piersią (przy preparatach, przy których jest przeciwwskazaniem).☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

6.Nie dotyczy mnie też żadne z ogólnych przeciwwskazań: niewyrównana cukrzyca, choroba nowotworowa w trakcie leczenia, padaczka.☐ tak ☐ nie— jeśli nie, co:

7.Informacje podane w wywiadzie są prawdziwe i kompletne.☐ tak ☐ nie

8.Zalecenia po zabiegu zostały mi przekazane: [zalecenia salonu]. W razie niepokojących objawów skontaktuję się z salonem: [telefon].☐ tak ☐ nie

9.Odpowiedziano na moje pytania. Wiem, że mogę zrezygnować z zabiegu przed jego rozpoczęciem.☐ tak ☐ nie

10.Wyrażam zgodę na wykonanie peelingu chemicznego.☐ tak ☐ nie

Data:

Podpis klienta:

Podpis osoby wykonującej:

Jak to zrobić w Terminka

W elektronicznej karcie klienta Terminka zgoda na zabieg to karta zabiegu z podpisem klientki, a nie osobny dokument. Każdą zgodę z tego artykułu przeniesiesz tak:

Zacznij od gotowego wzoru. W Ustawieniach kart klientów → Szablony kart → Gotowe szablony wybierz np. „Makijaż permanentny brwi”, „Depilacja laserowa”, „Przedłużanie rzęs”, „Lifting rzęs” albo „Peeling chemiczny” i kliknij Utwórz na podstawie tego — powstaje Twoja kopia do edycji.
Każdy punkt to jedno pole. Dodaj pole → typ Tak / Nie, a całe zdanie wpisz w nazwę pola, np. „Poinformowano mnie o ryzyku oparzenia, przebarwień lub odbarwień skóry”. Pole Tak / Nie ma tylko dwie odpowiedzi, więc punkty z „nie dotyczy” dodaj jako Jednokrotny wybór, a dopisek „jeśli nie, co…” i miejsca do wpisania — jako osobne pole Tekst. Pola są domyślnie nieobowiązkowe — każde oznacz jako Wymagane. Do PDF trafiają nazwy pól i odpowiedzi klientki; tekst wpisany tylko w Podpowiedź pod polem do dokumentu nie przechodzi.
Włącz podpis i przypnij do usługi. Zaznacz Wymaga podpisu, włącz Auto-podpowiedź przy rezerwacji i w polu Usługi wybierz zabiegi, przy których zgoda jest potrzebna. W wizycie blok Dokumenty i opieka pokazuje Wymaga działania, dopóki klientka nie ma podpisanej zgody z tego szablonu. Zgoda z gotowego wzoru nie wygasa — jeśli chcesz ją odnawiać, ustaw Ważność karty.
Klientka podpisuje. W salonie wybierasz Przekaż urządzenie klientowi, a klientka podpisuje palcem (Podpis na ekranie) albo kodem z SMS-a (Kod SMS). Zdalnie wysyłasz SMS z linkiem lub Email z linkiem albo pokazujesz QR w gabinecie — formularz otwiera się w przeglądarce, bez aplikacji.
Dokument zostaje w karcie. Podpisana zgoda ma status Podpisana i zapisuje się w Informacjach o kliencie → Karta → Karty jako PDF z pytaniami, odpowiedziami i wersją wzoru — nie da się go zmienić po podpisie. W zakładce Zgody obok czekają gotowe klauzule RODO: przetwarzanie danych osobowych, wyraźna zgoda na dane o zdrowiu (art. 9 RODO), marketing e-mailowy, przechowywanie zdjęć i osobno ich publikacja.

Zgoda na zabieg online i zgody RODO w zakładce Zgody karty klienta w aplikacji Terminka Partner

Częste pytania o zgodę na zabieg

Czy zgoda podpisana na telefonie albo przez link jest ważna?

RODO nie wymaga dla zgody szczególnej formy — liczy się to, że potrafisz wykazać, co klientka podpisała i kiedy. Przy zgodzie na zabieg chodzi o to samo: o dowód. Elektroniczna zgoda jest dobrym dowodem, jeśli zapisuje pełną treść i jej wersję, datę i godzinę podpisu, nie da się jej zmienić i jest powiązana z konkretną wizytą. Podpis palcem albo kodem z SMS-a to jednak nie jest kwalifikowany podpis elektroniczny. Jeśli dla jakiegoś dokumentu wymagasz formy pisemnej — na przykład tak ustalił lekarz, który przyjmuje w salonie — zostań przy papierze i dodaj skan do karty klienta.

Kto podpisuje zgodę za osobę niepełnoletnią?

Rodzic lub opiekun prawny. W Terminka podpisuje kartę w salonie, a jego imię i nazwisko wpisujesz w polu Podpisujący — trafia do dokumentu. Wybierz wtedy Podpis na ekranie: Kod SMS trafia na telefon klientki, a nie opiekuna. Zdanie o zgodzie opiekuna z wzoru ogólnego dopisz do karty jako osobne pole.

A zabiegi z zakresu medycyny estetycznej?

Iniekcje z toksyną botulinową i wypełniaczami powinien wykonywać lekarz lub lekarz dentysta — i to on przygotowuje zgodę oraz informuje o ryzyku. Dlatego nie dajemy tu wzoru.

Gotową kartę zabiegu z podpisem masz już w Terminka — punkty z wzorów powyżej dopiszesz jako pola „Tak / Nie”, a klientka podpisze zgodę na zabieg online na telefonie albo przez link. Działa od planu Solo, a po rejestracji przez 14 dni sprawdzisz wszystkie funkcje za darmo.

Zgoda na zabieg kosmetyczny — wzór ogólny i zgody na PMU, laser, rzęsy i peeling